壹】莫名晕厥 20天摔倒30次

66岁的老王一直生活在西安长安区，往日都身体健康，坚持锻炼，无高血压、冠心病、糖尿病等。可最近20天，却遇到了怪事儿：莫名晕厥、摔倒了30余次。每次摔倒意识不清、呼之不应，这种状态持续数秒，过后就会自然清醒了。初次发病时，老王没有在意，害怕家人担心，所以也一直瞒着家人。10天前，儿子回家，看到满脸摔伤的父亲，着急地问其原因，得知原因后，儿子预感问题很大，于是立马带着父亲前往长安区某医院就诊。

摔伤痕迹

神经内科的医生详细地问了老王发病的经过，发现老王每次发作无明确诱因，无恶心、呕吐、视物旋转等症状。发病时无口吐白沫、大小便失禁等现象；醒后无肢体活动不灵。医生初步怀疑老王是短暂脑缺血发作，于是给老王做了头颅CT、磁共振、血管成像以及颈部血管超声等，均未发现异常。进一步检查心脏超声、24小时动态心电图和胸部CT，也均显示正常。

治病先得找到因，医生找不到病因，只能先给老王药物治疗，但老王每天都在发作晕厥和摔倒。全家人都笼罩在阴影中，更令老王家人更加不解的是：每次醒来后老王就像没事儿人一样，没有任何不适，可以自由活动。

贰】护工神眼细节处惊现真相

就在全家不知如何是好的时候，新的转机出现了。原来，老王儿子工作非常忙，老王的老伴亦有高血压。为了更好地照顾老王，儿子请了护工刘阿姨全程陪护父亲。刘阿姨是医院非常优秀的陪护，视患者如亲人。陪护了两天后，细心的刘阿姨就发现老王每次晕厥都在剧烈地咳嗽之后发生。于是，刘阿姨及时和老王儿子讲了这其中神奇的关联：我看你爸晕倒与咳嗽有关，我发现他头晕或摔倒都是在剧烈的咳嗽之后发生的！

得知这个消息后，老王儿子仿佛看到了救命稻草，我当时就觉得这次一定可以抓住病因，并且完全治好父亲的病了！竟然可以从日常大家都没关注到的咳嗽看到事情本质，事后回忆起，老王儿子既感谢刘阿姨，也觉得非常神奇！

在刘阿姨和老王家人交流咳嗽和晕厥的关系的时候，其实医生也发现了这个规律，但又不知如何从医学上解释。因为监测发现，老王咳嗽时，血压、心律、血氧饱和度等都显示正常，但就是会晕厥或摔跤。鉴于一直查不清楚原因，最后医生建议老王转到西安交大第一附属医院进一步治疗。

叁】心脏小洞能否破解晕厥之谜？

咳嗽后晕厥，医生首先考虑是否有肺部疾病，老王的胸部CT正常，医生怀疑：是否有肺栓塞？于是又给他做了肺动脉CTA和血D-二聚体，结果均正常；之后医生给老王做了冠状动脉CTA排除了冠心病。一直未找到头绪的医生考虑：老王是否有心脏停搏？可老王的24小时动态心电图也没有发现异常。慎重起见，医生又让老王带上七天的长程的心脏监测（Holter），监测期间老王仍频繁发作晕厥，但结果也未发现心律失常和心脏停搏。

长程心脏监测（Holter）

一直找不到晕厥的原因，医生又陆续给老王做了倾斜试验等检查，但咳嗽后脑电图也显示正常，最后几乎将医院的相关检查做了一遍，但就是没有结果。老王情绪越来越低落了，家人也开始紧张和焦虑起来。科室组织了全院多学科会诊，呼吸科、耳鼻喉科和神经内科都全无头绪，检查一度停滞不前。

倾斜试验

其实在结构性心脏病科，咳嗽后晕厥是非常常见的症状，也治疗过很多相关病例。为什么老王这次主管医生没有考虑卵圆孔未闭呢？原因在于老王剧烈咳嗽时，医生监测了他的血氧饱和度，但未发现血氧降低，所以医生认为用低氧难以解释老王的症状。

在万般无奈、走投无路之下，医院为老王做了右心声学造影，发现老王在静息状态下，已经显示中量右向左分流，做Valsalva动作后，显示有大量分流。这样基本可以断定老王有卵圆孔未闭。那老王的卵圆孔未闭与咳嗽后晕厥存在必然联系吗？医生目前还难以断定。

肆】因果难判曙光就在封堵后

张玉顺教授查房时，仔细询问了老王的病情，给出建议：

1.咳嗽性晕厥诊断明确，其病因不清。除发现卵圆孔未闭外，未发现有心律失常和其他心脏结构改变，难以用心脏疾病解释。

2.首先要除外血管迷走性晕厥或颈动脉窦反射性过敏所致的晕厥（颈动脉窦晕厥），老王做直立倾斜试验未发现异常，发生晕厥时无突然转颈、衣领过紧、按压颈动脉窦区等诱因；发作时血压不下降，心率无变化，难以解释。

3.卵圆孔未闭也难以解释老王的晕厥，老王用力咳嗽后，监测血氧饱和度无变化。如考虑卵圆孔未闭，是何机理？低氧？微小血栓？都缺少直接证据。

咳嗽后晕厥，找不到原因，只找到有卵圆孔未闭，而后者又不好解释老王晕厥，原本以为终于找到了症结所在，但却没有联系，这对于老王及家人来说就是给了希望又等来失望。于是教授与老王及家属进行了深入的沟通，认为封堵未闭卵圆孔缺少依据，建议先观察，药物治疗。

在医院观察的3天里，老王仍然频繁咳嗽后头晕，每天有1至2次摔倒，全家人几近崩溃。老王的爱人和儿子情急之下找到医生：现在找不到原因，但有卵圆孔未闭，我们要求封堵未闭卵圆孔，即使没有效果，我们也毫无怨言。

听了老王家人的想法，教授说道：也许可能在检查时，咳嗽后未诱发晕厥，所以氧饱和度改变不大。尽管如此，仍与我们既往病例不一样，难以解释，最好不要做手术……

这场谈话持续了长达1个多小时，教授为家属详细地介绍了卵圆孔封堵手术，家属在充分了解手术的安全性和术后恢复的问题后，更坚定了要为老王封堵卵圆孔的决心。在家属的坚持下，最终张教授还是为老王做了封堵手术。

后记

出院后，半个月电话随访，老王虽然偶有头晕，但再也没有摔倒了。一个月后随访，老王咳嗽后头晕的症状已完全没有了，所以也证实了老王晕厥与卵圆孔未闭之间的关系。至此，老王终于摆脱了晕倒摔伤的噩梦，老王一家对交大一附院的医生和护士表示了感谢和感激，也对发现真相的护工表示了谢意。

原来生活中一些我们忽略的小小细节也可以成为治病救人的契机，这让我们更加对医生这一职业怀有敬意。唯有一丝不苟，才能抽丝剥茧，寻得真相！

【衔接】咳嗽晕厥综合征

咳嗽晕厥综合征是指咳嗽时发生的短暂性意识丧失，能迅速自行恢复而不留任何后遗症的一组病症。但易因摔倒而受伤。因此，对其应及时做出诊断和治疗，以减少其并发症。该综合征多见于中年男性，各年龄组均可发生本病，具体致病原因不明。

多见于患慢性呼吸道疾病（如慢性支气管炎、肺气肿等）的男性患者，亦可见于房室传导阻滞、梗阻性心肌病、颈动脉窦过敏、动脉粥样硬化等。发病机制为剧烈咳嗽时胸、腹内压急剧上升，使静脉回心血量减少，心输出量减少，引起一过性脑缺血；同时咳嗽时胸、腹内压迅速升高也可通过蛛网膜下腔传递到颅内，使颅压升高，压迫脑血管造成脑缺血；另外，咳嗽时脑脊液压力迅速升高，可使大脑受压而产生震荡样作用。

剧烈咳嗽后立即出现意识丧失，全身肌张力低下、面色苍白、脉搏微弱，站立者可能跌倒，严重者有面肌及四肢抽搐、面色发绀等。轻症患者可无意识丧失。历时数秒至数分钟后呼吸逐渐规则，随之意识清醒。发作后无明显头痛、昏睡等，发作次数不定。

每天学习心脑血管知识，守护全家人健康。

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